İleal İnterpozisyon ameliyatına neden ihtiyaç duyulmakta?

Her şeyden önce bilinmesi gereken nokta mevcut medikal tedaviler, yaşam tarzı değişiklikleri ve diyet tedavilerinin uzun vadede tip 2 diyabet ve diğer metabolik sendrom bileşenlerinde efektif kontrol sağlayamadıklarıdır. Morbid obez tip 2 diyabet hastalarında BPD ve DS gibi uzun segmentli ince barsak baypas işlemlerine ait uzun dönem (>20 yıl) ve %90’ın üzerinde remison oranları bildirilmiştir. Böylesine etkileyici sonuçlara rağmen neden farklı bir cerrahi girişime ihtiyaç duyulmaktadır? Bu sorunun iki önemli cevabı vardır:
1) Her iki uygulamada da çok uzun segmentli bypass işlemi neticesinde hastalar uzun dönem vitamin, mineral, kalsiyum ve demir takviyesine ihtiyaç duymaktadırlar.
2) Her tıbbi uygulamada olduğu üzere ameliyat olan hastalarda da ilaç (vitamin, mineral) kullanımına ait uyum/uyumsuzluk sorunları ve takipten çıkan hastalar olmaktadır.
İşte bu sıkıntılı durum nedeniyle bu iki ameliyat hak ettikleri popülariteyi kazanamamış ve uygulama sıklığı beklenenin altında kalmıştır (Tüm bariatrik uygulamaların %3’ü).

Ne var ki, cerrahi tekniklerin temeline inildiğinde BPD, DS ve İİ ameliyatlarının ortak bir noktası vardır. Her 3 ameliyatta da oral nutrientler mideyi terk ederek ileal mukoza ile temasa geçerler. Mideye anastomoz edilen ileal proksimal uç BPD ve İİ’da 200. cm DS’de ise 300. cm’dir. Ancak, ortak kanal BPD’da 50 cm, DS’de 100 cm ve İİ’da ise geri kalan jejenum ve ileumdur (ortalama 500 cm). işte bu durum İİ ameliyatının diğer iki tekniğe karşı farklılığını oluşturur. İİ ameliyatında sindirime katılmayan toplam ince barsak uzunluğu sadece 50 cm olduğundan malabsorpsiyon / maldijesyon diğer iki operasyon ile karşılaştırılamayacak kadar az görülür. Bu bağlamda İİ ameliyatı ciddi emilim bozukluğuna neden olmaksızın istenilen inkretin etkisini oluşturması sebebiyle bariatrik malabsorptif cerrahinin kamburunu ortadan kaldırmaya aday bir cerrahi girişim şeklidir.

İleal İnterpozisyon ameliyatı sonrası hangi hormonlar etkilenir?

Bilindiği üzere GLP-1 (Glucagon Like Peptide 1=Glukagon Benzeri Peptdi 1) adı verilen hormon özellikle ileumdaki L hücrelerinden salgılanır. GLP-1’in temel etki mekanizması doğal glukagon ile reseptif düzeyde bir parsiyel antagonizmaya girerek insülin etkinliğini artırmasıdır.

Peki, bir cerrahi müdahale bunu nasıl sağlar?

Bunun için tip 2 diyabet fizyopatolojisini gözden geçirmemiz uygun olacaktır. Şöyle ki; geçtiğimiz 10-20 yıl içinde gıda teknolojisinde baş döndürücü değişiklikler oldu. Artık global olarak rafine, hatta süper-rafine gıdalar tüketmekteyiz. Bu gıdaları elde etmek kolaydır. Uluslararası nakliyata müsaittir ve uzun süre bozulmadan kalır. Yani ticari anlamda faydalı bir unsurdur. Ancak, beslenme fizyolojisi açısından durum öyle değildir. Çünkü oral yolla alınan bu gıdalar proksimaldeki ön sindirimin ardından ince barsaklara ulaştıklarında ince barsağın başlangıç ve orta bölümünde (duodenum + jejnum) tama yakın emilirler. Distal ince barsağa (özellikle ileuma) besin unsurları açısından fakirleşmiş posa kalır. Sindirim açısından bu bölüme adeta ihtiyaç dahi kalmaz. Sonuçta ileum kaynaklı insülin biyo-davranışını belirleyen hormonlar (Ör. GLP-1) atenüe / inaktive olurlar. İleal İnterpozisyon ameliyatında ileum ile jejenum yer değiştirildiğinde ileum mukozası mideden çıkan, biyokimyasal anlamda “çiğ” gıdalarla karşılaşmış olur ve GLP-1 düzeyleri ve aktiviteleri de artar. Yani sindirimin biyokimyası değişir. Buna ilaveten interpozisyon işlemi nedeniyle gıdalar ile alınan lipid moleküllerinin miçel formasyonu duodenumda değil, Treitz Ligamanı’ndan itibaren 220. cm’de olur. Bu durum karbonhidrat metabolizması üzerinde major bir etkiye sahip değilken, kolesterol emilimi azalır ve sonuçta hastaların lipid metabolizma bozukluklarında da %90’ın üzerinde bir remisyon elde edilir. Sonuçta postprandial portal ven içi yağ asidi ve şilomikron seviyeleri azalır, hepatik insülin direnci kırılır ve insülinin hepatik etkisi de artar (“Randell Effect”).

Neden Duodenal Transeksiyon (Diversiyon)?

Ameliyatın etkilerini potansiyalize eden bir diğer mekanizma ise duodenal eksklüzyondur. Yani, duodenumun ve proksimal 50 cm’lik jejunal segmentin yiyecek girişine kapatılması. Bu sayede “Foregut Hypothesis” yani kan şekeri regülasyonunda rol alan ince barsak proksimali kaynaklı faktörler de değiştirilmiş olur. Bunların başında da GIP (Gastrointestinal Inhibitory Polypeptide = Glucose Dependent Insulinotrophic Polypeptide) gelmektedir. Tip 2 diyabette GIP seviyeleri azalmaz. Ancak, aktivitesi azalır. Duodenum ve proksimal jejenumun yiyecek girişine kapatılması ve bu sayede ortaya çıkan GIP modifikasyonunun sindirimi yavaşlattığı ve insülin etkinliğini artırdığı gösterilmiştir.

Neden Sleeve Gastrektomi?

İleal İnterpozisyon ameliyatında kilit rol oynayan bir diğer mekanizma ise sleeve gastrektomi uygulamasıdır. Bu işlem obezite ameliyatlarında olduğu gibi standart bir sleeve değil, daha ziyade bir fundus rezeksiyonu işlemidir. Ancak, hastaların ameliyat öncesi VKİ değerlerine göre sleeve kalibrasyonu değişiklik göstermektedir. Sonuçta yapılan işlem ile “Ghrelin” (Growth Hormone Receptor Ligand) miktarı ve aktivitesi düşer. Ghrelin hem açlık hissini tetikleyen hem de hücre içi insülin aktivitesini baskılayan bir maddedir. Ghrelin aktivitesinin baskılanması ile iştah azalır. Tokluk hissine ulaşmak daha kolay ve çabuk olur ve hücre içi insülin aktivitesi de artırılmış olur.

İleal İnterpozisyon ameliyatına sleeve gastrektomi eklenmesinin 4 önemli nedeni vardır.
1) Tip 2 DM patogenezinde rol oynayan hipotalamik iştah kontrolü mekanizmalarına (Ghrelin seviyelerinin azalması) hakim olmak.
2) Kalori kısıtlaması
3) Midenin infratransvers mezokolik alt batına transferinin daha kolay ve rahat yapılabilmesi.
4) Sleeve gastrektomi yapılmaksızın uygulanan ileal interpozisyon işleminde ortaya çıkması muhtemel akut gastrik dilatasyon ve buna bağlı inatçı bulantı-kusmaların engellenmesi.

Diğer Etki Mekanizmaları

Muhakkak göz önünde bulundurulması gereken en önemli nokta Gastrointestinal Sistemin vücudumuzdaki en büyük “endokrin organ” olduğudur ve görüldüğü üzere ileal interpozisyon ameliyatında atılan her adımın hormonal bir hedefi vardır. Amaç, tamamı ile tip 2 diyabet fizyopatolojisinde etkili tüm basamakların etkili olarak kontrol altına alınabilmesidir. Ancak, burada unutulmaması gereken en önemli nokta tip 2 diyabetin heterojen, multifaktöryel ve dinamik bir hastalık olduğudur. Tip 2 diyabetin “Nöro-Humoral Bileşenleri” vardır. Yapılan tüm bu cerrahi uygulamalar hastalığın humoral komponentlerini, özellikle ince barsak kaynaklı polipeptid hormonları (inkretin ve sekretinler) kontrol altına almaya yöneliktir. Bu sebeple, Metabolik Cerrahi uygulamaları ile %100’lük bir diyabet remisyonu mümkün olmayacaktır. Bu konuya ışık tutabilecek en önemli çalışma DeFronzo’nun “Journal of Diabetes” dergisinde yayınladığı “From the Triumvirate to Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus” başlıklı makaledir. Bu makalede tip 2 diyabet hastalığına ait hastalık gelişimi ve progresyonunu tayin eden 8 tane mekanizma üzerinde durulmuştur. Bunlar sırası ile;

  1. Beta hücrelerinden yeterli insülin salınımı olmaması
  2. Periferik dokudaki insülin direnci
  3. Artmış endojen glukoz üretimi (hepatik glukoz output)
  4. Adipositler (rezistans / akselere lipoliz)
  5. GİS (eksiklik / inkretin direnci)
  6. Alfa hücreleri (artmış glukagon üretimi / aktivitesi)
  7. Böbrekler (Glukoz rezorpsiyonu)
  8. SSS / PSS (psikojenik faktörler / insülin direnci)

figur-3

 

Şeklinde sıralamak mümkündür.

İleal interpozisyon işlemi ile hastalık gelişimi ve progresyonu üzerinde etki sahibi olan bu mekanizmaların çoğu kontrol altına alınmış olacaktır. Takip eden bölümlerde bilimsel referanslarla da gösterileceği üzere ileal interpozisyon ameliyatı ile bu 8 mekanizmanın 6’sı üzerinde bir kontrol sağlamak mümkündür. Renal glukoz absorpsiyonu ve nöral komponentler üzerinde bir kontrol ise takdir edileceği üzere mümkün olmayacaktır.

Tüm bunlara ilaveten ameliyattan sonraki dönemde hastaların yemek tercihleri ve yemeğe bakış açıları da değişir. Anekdodal bakış açısından kaçınmak adına bu durumun bilimsel temelleri netleşinceye kadar Metabolik Cerrahi Akademisi içinde bu konu sadece burada ele alınacaktır. Özetle, ameliyattan sonraki dönemde hastaların sadece yemek porsiyonları değil, tükettikleri yemeklerin çeşitleri de değişir. “Neuro-Endocrine Brake Phenomenon” olarak isimlendirilen bu durumun ileum kaynaklı “Anoreksiyojenik Nöropeptidler” nedeniyle ortaya çıktığı bildirilmektedir.

Yorum Yazın

© 2013 - Metabolik Cerrahi Akademisi

Scroll to top
DMCA.com Protection Status